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Statut des patients dangereux en UMD : une révision à réviser

Alors qu’une mission d’information parlementaire relative à la santé mentale et à l’avenir de la psychiatrie est en cours à l’Assemblée nationale, le Dr Olivier Halleguen, expert associé de l’Institut pour la Justice, revient dans ce décryptage sur l’objectif du législateur qui envisage de modifier un certain nombre d’aspects de la loi sur les soins sous contrainte de 2011.

Parmi les changements préconisés, ceux qui concernent les patients dangereux en UMD (unités pour malades difficiles) sont préoccupants, selon le Dr Olivier Halleguen. Il revient dans ce décryptage sur les motivations cliniques et criminologiques de ce changement, qui préconise de traiter de la même manière tous les sujets en soin sous contrainte.

Il considère qu’il est précipité de procéder ainsi et souhaite que soit prolongée la démarche pluridisciplinaire permettant de mettre en adéquation les considérations liées aux libertés individuelles et les nécessités de sécurité publique.

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La loi relative aux soins sans consentement avait constitué une étape importante dans le dispositif de soins sous contrainte dans notre pays. L’introduction du magistrat dans le champ du sanitaire était un fait nouveau dans le dispositif.

Rapidement néanmoins, se sont fait jour des difficultés inhérentes à ce nouveau dispositif. Mais surtout, le conseil constitutionnel a été interpellé sur les questions du régime dérogatoire des unités pour malades difficiles (UMD), rendant nécessaire un réexamen de la loi.

Tous ces points ont motivé le rapport d’étape de la mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie, dont les consultations se sont tenues en février et mars 2013. Ce rapport se termine sur 17 propositions, visant à améliorer la loi promulguée en 2011.

La question des malades dangereux ou difficiles, qui constituent il est vrai une minorité, appelle un certain nombre de commentaires, particulièrement quant il s’agit de les soumettre aux mêmes règles que les sujets ne relevant pas de ces prises en charges renforcées.

Les arguments qui appuient cette modification, hormis son caractère anticonstitutionnel, bien entendu, prennent leur source dans le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) « Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l’humeur ».

Si nous reprenons le rapport de la Haute autorité de Santé sous l’angle de la prédictibilité de la violence, nous retrouvons en effet ce qui suit :

« On ne peut confondre les facteurs de risque de comportements violents (qui sont recherchés par l’évaluation) avec la prédiction de violence ou la gestion du risque. Il y a corrélation ou association mais pas de relation causale et leur présence ne permet pas de prédire la survenue d’un passage à l’acte. De nombreux auteurs ont insisté sur l’impossibilité pour les cliniciens de prédire la survenue d’un comportement violent. D’où l’émergence du concept de risque de violence, statistique et probabiliste, c’est-à-dire la démarche actuarielle. Les instruments actuariels (comme la VRAG) attribuent une pondération statistique spécifique aux différentes variables de risque. L’objectif prioritaire est la prédiction de violence la plus précise possible, de ce fait l’individu est situé par rapport à un groupe comparable dont on connaît l’évolution au cours du temps. C’est le principe utilisé par les compagnies d’assurances pour évaluer le risque et déterminer les montants des primes. ce n’est pas la préoccupation du clinicien. »

Nous notons que la Haute Autorité de Santé est relativement précise dans sa définition et dans l’usage qui peut être fait de l’outil statistique. Il ne s’agit effectivement pas de prédire à la manière d’un devin l’advenue ou non d’une occurrence violente, mais de définir une hauteur de risque probable.

c’est  ensuite que le texte devient plus orienté. Il existe en effet un parti pris selon lequel« de nombreux auteurs ont insisté sur l’impossibilité pour les cliniciens de prédire la survenue d’un comportement violent ». c’est faire peu de cas des nombreux travaux qui ont exactement affirmé le contraire, en s’entourant des précautions inhérentes à l’usage de l’outil statistique.

Ajoutons que si la dangerosité n’est pas la préoccupation du clinicien, qui sinon lui est le plus àmême de l’apprécier dans le cas d’un trouble mental ?

Ces propos, repris dans le rapport dont il est question, sont essentiellement condensés en p.16 où nous retrouvons :

« enfin l’impossibilité de conclure sur la signification du lien statistique mis en évidence entre troubles schizophréniques et violence : la démonstration d’une corrélation ou d’un risque n’est pas celle d’une relation de cause à effet. »

et aussi :

« Ces conclusions sont particulièrement intéressantes quant aux préjugés qui dominent encore sur ces questions : sur la méthode, d’une part, en montrant qu’il ne faut pas s’en tenir à des apparences aisément trompeuses ; sur le fond, d’autre part, en faisant ressortir, s’agissant des malades schizophrènes, qu’une relation de cause à effet ne saurait être établie entre la pathologie et la violence ».

Ces passages sont pour le moins surprenants sauf à penser que les auteurs ont mal compris ce qu’est une statistique. toujours aussi surprenant est la contradiction entre ces arguments et ceux qui précèdent comme :

« Des nombreuses publications passées en revue, quelques notions fortes peuvent être retenues :

•  l’augmentation du risque de violence chez les personnes souffrant de troubles schizophréniques comparativement à la population générale mais aussi la grande hétérogénéité du risque ainsi calculé ;
•  l’importance des biais méthodologiques et des facteurs de confusion représentés par les données biographiques et sociodémographiques associées (âge, sexe, trajectoire personnelle, isolement social, etc.) ;
•  la majoration du risque de violence par la coexistence d’un abus ou d’une dépendance à des substances psycho-actives et par le nombre de diagnostics associés ;
•  le risque considérablement plus important représenté par l’abus ou la dépendance
à des substances psycho-actives que par les troubles schizophréniques ».

C’est donc au nom de cette appréciation, dont nous avons relevé les imprécisions et aussi les contradictions, que les dispositions déclarées contraires à la Constitution seront abrogées. Cette mesure aura pour effet que ne serait plus applicable aux sujets particulièrement dangereux le régime plus strict actuellement prévu à leur égard en matière de mainlevée des mesures de soins sans consentement par le juge des libertés et de la détention ou par le représentant de l’état.

Dès lors, pour ces personnes, la mainlevée des mesures de soins sans consentement serait soumise au régime de droit commun. Ce qui n’est pas sans poser de problèmes. Si les libertés individuelles doivent en effet bénéficier des garanties maximales dans leur préservation, l’appréciation des limitations de ces dernières doit tenir compte des avis techniques et de la nature de l’affection présentée par les sujets. Or, cette appréciation est avant tout médicale : il s’agit d’une expertise technique bien particulière. certains points de cette expertise peuvent parfois échapper au magistrat en charge de l’appréciation de la mesure.

Notre expérience nous a en effet confronté à des mainlevées partielles de mesures de soins sous contrainte. ces mainlevées étaient assorties de la nécessité d’un programme de soins, ce qui impliquait tout ou partie des soins en milieu extra hospitalier. Avec, à ce moment-là, nécessité pour le praticien de mettre en place une mesure qu’il avait initialement récusée de facto en prolongeant le soin sous contrainte en milieu hospitalier. De manière caricaturale, il est possible de résumer les choses ainsi sous la forme d’un dialogue quelque peu kafkaïen :

« – le soin sous contrainte n’est pas possible hors de l’hôpital

– ah bon, je vous dis qu’il faut donc soigner le patient hors des murs

– Bien alors je vais soigner hors des murs, un patient qui doit être soigné dans les murs… »

Nous imaginons aisément les difficultés de mise en place de tels protocoles, souvent porteurs d’incertitudes quant à la sécurité des patients. La loi prévoit la possibilité de faire appel des décisions du magistrat mais cet appel n’est pas suspensif…

Dans le cas de patients particulièrement exposés au risque de passage à l’acte, ce point revêt toute son importance. La question de la dangerosité, qui n’est pas, contrairement à ce qui est souvent repris, inévaluable cliniquement, est traitée de manière purement juridique et administrative. Cela revient à évacuer la dimension médicale et criminologique de ces patients pour lesquels une hospitalisation simple n’a pas été suffisante du fait de leurs profils très particuliers.

Il nous semble donc urgent de réfléchir plus avant à des options permettant tout à la fois de répondre aux impératifs constitutionnels mais aussi cliniques, tenant compte de la réalité sanitaire de ce type de patients.

Retrouver l’étude du Dr Halleguen, sur la prise en charge des patients psychiatriques dangereux : Téléchargez cette étude